Yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................................
Tempat dan Tanggal
Lahir : ...................................................................................
Agama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
Dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan
keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap;
2.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai
Negeri.
3.
Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri atau Pegawai Swasta
4.
Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;
5.
Tidak memakai dan terlibat dengan narkoba / zat adiktif
lainnya;
6.
Bersedia mematuhi ketentuan yang berlaku di
RSUD Taman Husada Bontang.
Demikian pernyataan ini saya buat
dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Bontang,
……….................2013
Yang
membuat pernyataan,
|
………………………………………
